Bij de bespreking van de diagnostiek moet een onderscheid worden gemaakt tussen:
- de diagnostiek van actieve ziekte;
- de diagnostiek van latente infectie.
Diagnostiek van actieve ziekte
Voor het stellen van de diagnose ‘tuberculose’ is het vooral van belang dat de arts aan de mogelijkheid hiervan denkt. Hoewel de klinische symptomen over het algemeen niet van doorslaggevende aard zijn, levert de anamnese vaak belangrijke informatie op: land van afkomst, (eerder) contact met een tbc-patiënt, eerdere ziekte episoden of een reis naar landen met een hoge tbc-prevalentie. Een zekere diagnose wordt met behulp van bacteriologisch onderzoek (kweek als gouden standaard) gesteld.
In principe kan elk lichaamsvocht of weefsel worden onderzocht. Bij voorkeur dienen er meerdere monsters (ten minste twee) worden afgenomen voor bacteriologisch onderzoek. Voor sputumonderzoek moet bij voorkeur ochtendsputum worden afgenomen om de kans op een foutnegatieve uitslag te beperken.
Als eerste wordt er microscopisch onderzoek verricht direct op het te onderzoeken materiaal. De snellere en sensitievere auraminekleuring heeft in vrijwel alle laboratoria de arbeidsintensieve Ziehl-Neelsen-kleuring (ZN) vervangen. Dit ‘direct’ microscopisch onderzoek is alleen positief bij een hoge concentratie aan tbc-bacteriën in het onderzochte materiaal (50% kans bij 5-10.000 bacteriën per ml sputum). Het microscopisch onderzoek is vooral van belang om binnen enkele uren de meest besmettelijke patiënten te kunnen identificeren.
Bij een positieve auramine- (of ZN-)uitslag moet er een moleculaire test (meestal PCR) worden gedaan om onderscheid te maken tussen M. tuberculosis complex en niet-tuberculeuze mycobacteriën. De NVMM-richtlijn voor laboratoriumdiagnostiek van mycobacteriën beveelt aan om moleculaire diagnostiek toe te passen ook op auramine-negatieve monsters als er sterke verdenking is op tuberculose, omdat een positieve uitslag de tijd tot diagnose aanzienlijk kan verkorten. Een negatieve PCR-uitslag mag echter niet worden gebruikt om tuberculose uit te sluiten. Er zijn verschillende commerciële en in-huis moleculaire testen voor tbc-diagnostiek. In het algemeen is de specificiteit van alle testen rond 100% terwijl de sensitiviteit kleine variaties toont.
Ongeacht de uitslag van microscopie en PCR worden alle materialen op kweek gezet. Met de vloeibare kweken duurt het 2-6 weken voordat de kweekuitslag bekend is.
Diagnostiek van latente infectie
Met behulp van de tuberculinehuidtest (THT) en/of met de interferongamma release assay (IGRA) kan worden vastgesteld of de onderzochte persoon besmet is geraakt met de tbc-bacterie. IGRA’s meten de in vitro-respons van T-cellen op specifieke antigenen van de M. tuberculosis complex (behalve M. bovis BCG), terwijl THT de in vivo-respons aantoont op tuberculine (zie verderop onder “Praktische aspecten en interpretatie van de THT”).
De THT en IGRA zijn vooral van belang voor het vaststellen van een latente tbc-infectie in het kader van een contactonderzoek en van een periodieke screening wegens een (mogelijke) continue blootstelling, in geval van reizen naar tbc-endemische gebieden en voorafgaand aan het gebruik van immuunsuppressie.
De THT is niet specifiek voor het aantonen van infectie met M. tuberculosis: ook na BCG-vaccinatie kan een induratie optreden, evenals na infectie met andere mycobacteriën zoals M. avium en M. kansasii, zij het meestal met een geringere induratie. De sensitiviteit van de THT voor detectie van een besmetting met M. tuberculosis is ± 95% bij een afkappunt van de THT-reactie van ≥ 5 mm. Het voordeel van de IGRA-test ten opzichte van de THT is vooral dat de IGRA-respons geen kruisreactie toont met BCG-vaccinatie of met de meeste non-tuberculeuze mycobacteriën. In de CPT-richtlijn Diagnostiek (latente) tbc-infectie (LTBI) wordt een tweetrapsbenadering aanbevolen, waarbij THT-reacties ≥ 5 mm nader onderzocht worden met een IGRA. De uitslag van de IGRA is bepalend voor de diagnose LTBI. Het afkappunt voor een IGRA-vervolgtest wordt verhoogd naar 10 mm indien er een lage infectiekans bestaat (zoals bij periodiek onderzoek van gezondheidswerkers) bij personen ouder dan 5 jaar. Een THT kleiner dan 10 mm wordt dan als negatief beschouwd.
In drie situaties is de THT-uitslag bepalend voor de diagnose LTBI en heeft een IGRA-vervolgtest geen toegevoegde waarde:
i) THT ≥ 5 mm, bij personen met een ernstige stoornis van de cellulaire afweer of met andere condities die een verhoogde kans geven op ziekteontwikkeling;
ii) THT ≥ 10 mm, bij kinderen jonger dan 5 jaar die niet met BCG zijn gevaccineerd;
iii) THT ≥ 15 mm, bij kinderen jonger dan 5 jaar die met BCG zijn gevaccineerd.
Bij BCG-gevaccineerde personen kan om praktische redenen ook alleen een IGRA verricht worden.
Personen met immuundeficiëntie (hiv-patiënten) of met immuunsuppressie (zoals TNF-alfa-remmers, anti-rejectietherapie bij orgaantransplantatie) dienen zowel met een THT als met een IGRA onderzocht te worden. Als minstens een van beide testen positief is, dient men uit te gaan van een (latente) infectie en dient men de betreffende persoon als zodanig te behandelen. Personen die al bekend zijn met een positieve THT ≥ 5 mm (in verband met BCG-vaccinatie of om een andere reden) worden met een IGRA-test onderzocht.
Ook een eerder doorgemaakte en behandelde tbc-infectie resulteert doorgaans in een positieve THT en IGRA. Geen van deze testen kan worden gebruikt om therapierespons te monitoren.
Praktische aspecten en interpretatie van de THT
Voor onderzoek dient 0,1 ml tuberculine intracutaan geïnjecteerd te worden. In Nederland wordt PPD (Purified Protein Derivative ofwel tuberculine) SSI RT23 gebruikt. Het onderzoek berust op de overgevoeligheidsreactie van het vertraagde type, die het lichaam 3 tot 8 weken na de infectie ontwikkelt tegen (producten van) M. tuberculosis. De reactie dient tussen 48 en 72 uur (2-3 dagen) na de intracutane inspuiting door ervaren onderzoekers te worden afgelezen in millimeters induratie in één richting, dwars op de onderarm.
De interpretatie van de tuberculinehuidreactie wordt beïnvloed door persoonsgebonden factoren en de klinische of epidemiologische situatie die aanleiding vormde voor de test. De indicatie voor een preventieve behandeling behoort door een deskundige gedaan te worden, bijvoorbeeld een arts tuberculosebestrijding van de GGD.
Bij ernstige actieve tuberculose wordt tot in 30% van de gevallen een (tijdelijk) negatieve THT-reactie waargenomen. Dit wordt ‘anergie’ genoemd. Ook het gebruik van immunosuppressiva, een gevorderde hiv-infectie, kort geleden vaccinatie met levende virussen, of het bestaan van virale infecties (met name mazelen) kan aanleiding zijn tot foutnegatieve reacties.
Praktische aspecten en interpretatie van de IGRA
Op dit moment zijn er twee commercieel verkrijgbare testen op de markt: QuantiFERON®-TB Gold PLUS (QFT-PLUS) en T-SPOT®.TB. De antigenen in beide IGRA’s bestaan uit peptiden van ESAT-6 en CFP-10.
Bij de QFT-PLUS wordt volbloed direct in antigeen gecoate buisjes opgevangen, of de buizen worden in het laboratorium gevuld met EDTA-bloed. De test bestaat uit een buisje voor nulcontrole, twee buisjes voor tbc-antigenen en een mitogeenbuisje. Het mitogeenbuisje wordt in de QFT-PLUS gebruikt als een positieve controle. Na menging van antigeen en bloed worden de buisjes binnen 16 uur in een incubator bij 37 ºC geplaatst. Na 16-24 uur incuberen wordt de interferongamma-concentratie in het plasma bepaald met een ELISA. Een reactie groter of gelijk aan 0,35 IE per ml wordt als positief beschouwd.
Bij de T-SPOT.TB worden uit gehepariniseerd bloed witte bloedcellen geïsoleerd, meermaals gewassen en geteld. Vervolgens wordt een vooraf bepaald aantal cellen geïncubeerd in kweekmedium met of zonder antigeen. Na 16-24 uur incuberen wordt de test voltooid door het wassen van de platen en het kleuren van gebonden interferongamma. Als T-cellen interferongamma uitscheiden wordt dit zichtbaar als spots op een membraan. De test wordt als positief beschouwd als er 8 of meer spots zijn, met correcte negatieve en positieve controles.
Net als de THT kunnen de IGRA-testen negatief zijn bij actieve tbc-infectie.
